Ülke gündemimizde sıkça yer alan, birçok tartışmaya yer açan Şehir Hastaneleri’ni Düşünüm Dergisi bütün yanlarıyla Bursa Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı’nda görev yapan Prof. Dr. Kayıhan Pala ile konuştu. Plansız, düşünülmeden, nitelikli sağlık hedeflenmeyip, kar amacı güdülerek projeleştirilen Şehir Hastaneleri’ni bir de Prof. Dr. Kayıhan Pala’dan dinleyin.

Kayıhan Pala, 1964 yılında Erzincan’da doğdu. Baba tarafı İstanbul, anne tarafı ise Erzincanlıdır. Babası Elektrik İşleri Etüt İdaresi’nden(EİE) emekli, annesi ev hanımıdır. Üç çocuklu ailenin en büyük evladıdır. Şafak Baba’nın eşi, Bilge Su’nun babasıdır. Kayıhan Pala İlkokulu Keban’da Keban Baraj İlkokulu’nda, ortaokul ve liseyi Bursa’da, Bursa Erkek Lisesi’nde bitirdi. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden 1988 yılında mezun oldu. Zorunlu hizmetini 1988-1990 yıllarında Rize Muradiye Sağlık Ocağı’nda yerine getirdi. Dr. Pala, 1993 yılında girdiği Uludağ Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü’ndeki Halk Sağlığı doktorasını 1997 yılında bitirdi. 1997 yılından bu yana, Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı’nda çalışmaktadır. 2000 yılında yardımcı doçent, 2004 yılında doçent ve 2010 yılında profesör unvanı aldı. Dr. Pala, İngiliz Ulusal Sağlık Sistemini gözlemlemek üzere 1999’da Londra’da, Küba sağlık sistemini gözlemlemek üzere 2006’da Havana’da bulundu. Kayıhan Pala, Nilüfer Belediyesi Sağlık Danışmanı (gönüllü, 2008 –2014), Nilüfer Belediyesi Türkiye Sağlıklı Kentler Birliği Meclis Üyesi ve Çankaya Belediyesi Kent ve Sağlık Danışma Kurulu Üyesi (2009 – 2014) olarak görev aldı; 2009-2014 yılları arasında Dünya Sağlık Örgütü Sağlıklı Kentler Ağının “Sağlıkta Eşitsizlikler” ve “Sağlıklı Kent Planlama” alt gruplarında yer aldı. Kayıhan Pala 1976 yılından bu yana Bursa’da, 2009 yılından beri de Nilüfer’de yaşamaktadır.

Türkiye’de kamu özel ortaklığı ne zaman başladı?

Türkiye’de sağlık alanında kamu özel ortaklığı görece yeni bir proje. İlk ihalesi Kayseri’de 2009’da yapıldı. Fakat sağlık alanı dışında örneğin ulaşım, yol yapımları ya da diğer sektörlerdeki kamu özel ortaklığının geçmişi epeyce eskiye dayanıyor. Nereden bakarsanız yirmi yıl ve üzerinde geçmişi olduğu söylenebilir. Kamu özel ortaklıklarının kamunun hizmetinde bir finansman yöntemi olarak karşımıza çıkması 1980’den sonra ağırlık kazandı. 12 Eylül cuntasının yapmış olduğu 12 Eylül darbesi ve sonrasında Türkiye’nin neo-liberal politikalara giriş yapması böyle bir alanı Türkiye’ye açmış oldu. Kamu özel ortaklığı ilk olarak sağlık alanında değil de daha çok yol, köprü gibi ulaşım sektörlerinde karşımıza çıktı. Aslında sağlık alanında bu ve benzer yöntemlerin çıkabilmesine ilişkin ilk düzenleme de 1987’de Temel Sağlık Hizmetleri Kanunu ile oldu. Bu kanunda ki temel yaklaşım devlet hastanelerinin işletme biçimine dönüştürülmesi, orada çalışanların da sözleşmeli çalışabilmesiydi. O yıllarda bu Anayasa Mahkemesine götürüldü ve Anayasa Mahkemesi tarafından iptal edildi. Bu yüzden Adalet ve Kalkınma Partisi’nin 2002’de seçimi kazanmasına kadar ki sürede çok fazla karşılık bulamadı. Adalet ve Kalkınma Partisi iktidara geldikten sonra, önce 2003’te ‘’Sağlıkta Dönüşüm’’ adlı programı açıkladı. Bu da tam Türkiye’de ki neo-liberal sağlık reformlarına denk düşmektedir. Daha sonrasında da 2000’li yılların ortasından itibaren ilk önce bizim karşımıza ‘’kamu özel ortaklığı’’ daha sonra ‘’kamu özel iş birliği’’ bundan öncesinde de ‘’sağlık kampüsü’’ adlarıyla tanıtıldı. Şimdilerde ‘’şehir hastaneleri’’ denilen yaklaşım karşımıza çıktı. Şu anda mevcut on tane şehir hastanesi var, planlanan ise toplam otuz hastanenin açılması ve bu hastanelerin yirmisinden fazlasının da ihalesi yapılmış durumda.

Kamu özel ortaklığının olumlu/olumsuz getirileri neler?

Sağlık alanına baktığımızda ilk olarak kamu özel ortaklığının ne olduğunu anlamamız gerekir. Şöyle bir sistem düşünün. Sağlık Bakanlığı kendisine ait bir araziyi üzerine bina yapmak için ihaleye çıkarıyor. Üzerine hangi binaların yapılacağının projesi de Sağlık Bakanlığı tarafından düzenlenmiş. Dolayısıyla arazi için hiçbir para ödemeyen şirketler grubu Sağlık Bakanlığı’nın vermiş olduğu projelere göre ihaleye giriyorlar. İhaleler genellikle Konsorsiyum -şirketler birliği- tarafından alınıyor. Konsorsiyumda da genellikle üç şirket grubu bir ortak şirket kuruyorlar. Bunlardan birisi finans şirketi, ikincisi inşaat şirketi, üçüncüsü de tıbbi hizmet üreten şirket grubudur. Bakanlığın ihalesine girip kazandıktan sonra üç yıl bir inşaatı bitirme süresinden sonra da şirkete yirmi beş yıl işletme hakkı veriliyor. Kamu özel ortaklığı sağlık alanında aslında ‘’yap- işlet- kirala’’ biçiminde işliyor. Bu ihale bittikten sonra Sağlık Bakanlığı iki ana kategoride ihaleyi alan şirketlere para ödüyor. Birincisi yirmi beş yıl boyunca ödenen ‘’kira bedeli’’. İkincisi de ‘’hizmet bedeli’’. Hizmet bedelleri de kendi arasında ikiye ayrılıyor. Birincisi hacme dayalı hizmetler diğeri hacme dayalı olmayan hizmetler. Ben ve örneğin Türk Tabipleri Birliği bu projeye başından beri karşı çıkıyoruz. Karşı çıkmamızın en temel gerekçesi bu modelin çok pahalı olduğunu bilmemiz. Oysaki Sağlık Bakanlığı bu modeli karşımıza getirirken şöyle bir argüman kullanıyor. ‘’Biz Türkiye’de hastane binalarını yenilemek istiyoruz. Ama bütün bu binaları yenilemek için yeterli paramız yok. Bu binaları yenilemek için özel sektörün finansman gücünden yararlanmak istiyoruz. Bu sebeple bu finansman özel sektörden sağlanacak ve biz yirmi beş yıl bunun ödemesini yapacağız. Yirmi beş yıl sonra da bu binaların sahibi olacağız.’’. Bir kişinin herhangi bir mülke sahip olması yerine, kiralayarak o yerde oturmasının kabul edilebilmesi için, toplam maliyetin kira olarak satın almaya/edinmeye göre daha uygun olması gerekir. Daha uygun değilse satın almak yerine, kapitalist üretim sisteminde kiralamayı hiçbir zaman kabul etmezsiniz. Bu şehir hastanelerinin en büyük problemi çok pahalı olmasıdır. Bunu bir rakamla açıklamam gerekirse örneğin Bursa Şehir Hastanesi’nde bin üç yüz elli beş yatak var, dört yüz milyon dolar civarında başlangıçta ihale bedeli olduğunu bilmemize rağmen ne kadar kira ödeneceğine dair güncel kira bedellerini bilmiyoruz. Ortalama tahminimizce bir yılda 350 milyon liradan fazla kira ödenecek. Oysa Bursa’da iki tane hastane klasik yöntemle ihalesi yapılan devlet hastanesi var. Birisi yedi yüz elli, diğeri altı yüz yataklı. O iki hastanenin toplam yatırım bedeli aşağı yukarı bu hastanenin iki yıllık kirasına bedel. Dolayısıyla iki veya üç yıllık kira bedeliyle sahip olabileceğiniz yatak sayısındaki hastane için neden yirmi beş yıl kira ödersiniz? Sonuç olarak aslında bunlar kamu yararı gösteren projeler değil, özellikle küresel sermayeye kaynak aktarma girişimidir.

İngiltere kamu-özel ortaklığının getirmiş olduğu bütün sonuçları yaşayarak bu sistemi terk etti. Peki, neden bu sistem Türkiye’ye dayatılıyor?

İngiltere bu sisteme girerken bizde ki gibi ‘’ Hastanelerimiz eski bunları yenilemek istiyoruz, fakat bunun için bütçemiz yok. Bu sebeple bu sermayeden faydalanacağız.’’ diyerek bu projeyi 1992 yılında faaliyete geçirdi. İngiltere 2008-2009 yıllarında ciddi anlamda sayıca fazla ve maliyet açısından büyük projelere imza attı. Bu projeler gündeme geldikten sonra şöyle problemlerle karşılaştılar. Birincisi çok büyük bir şekilde battılar ve ciddi yolsuzlukla karşılaştılar. Bu bağlamda ciddi emek sömürüsü oluştu ve sunmayı planladıkları hizmeti sunamadılar. Bütün bu problemleri ‘’ Türkiye’de Sağlıkta Kamu Özel Ortaklığı- Şehir Hastaneleri’’ kitabımızda da belirttik. İngiltere bu kadar sıkıntıyla karşı karşıya kalınca ve İngiliz bütçesinde de bu kamu özel iş birliği yöntemlerinin maliyetinin iki bin kırk yılına kadar sarkacağı ortaya çıkınca ve bununla beraber ihaleleri alan şirketlerin bir bölümü iflas edince bu sistemden dönmek zorunda kaldılar. Bu durumdan sonra çok önemli bir parlamento araştırma komisyonu kuruldu. İngiliz Sayıştay’ı sıkıntıları ortaya koyan raporlar hazırladı. Bizlerde bunları elimizden geldiğince Türkçeye çevirerek toplumla paylaştık. Peki bütün bunlara rağmen Türkiye bu sistemi neden tercih ediyor? Bu sorunun muhatabı ben değilim, bu soruyu karar vericilere sormanız gerekir.

Çok uzakta, erişilemez, merkezileşmiş Şehir Hastaneleri için sizce tek problem şehrin merkezinden uzak olması mıdır?

Bence kesinlikle çok problem var, tek problem değil. Önce teknik birkaç problemden söz edeyim. Bu hastanelerin maliyetleri çok yüksek olması dışında şöyle sorunlar var. Birincisi, yatak başına kapalı alanları çok büyük. Şimdi ABD’de büyük hastaneler ’de bir yatak başına kapalı alan yaklaşık iki yüz metre kare. Bursa’daki bir yatak başına kapalı alan yaklaşık üç yüz elli metre kare. Bu ne demek? Yatak başına kapalı alanınız büyüdükçe maliyetlerinize inşaat maliyeti, bakım maliyeti, temizlik maliyeti, ısıtması, soğutması, ulaşımı gibi ek maliyetler yüklenecek. İkincisi, şehir hastaneleri çok dev binalar, insan içinde kayboluyor. O kaybolmanın yarattığı sağlık hizmetinin sunulmasına ilişkin süreçler ile ilgili bir problem var. Ayrıca bu hastanelerin şehir dışında yapılması insanların ulaşımında ciddi problemlere yer açıyor. Şimdi eski Bursa Devlet Hastanesinin olduğu yere Şehir Hastanesi on sekiz km. uzakta. Doğrudan ulaşım da ne yazık ki yok. İnsanlar yolda bu kadar uzun zaman yollarda geçirmek istemedikleri için, tedavilerinden vazgeçmek durumunda kalıyorlar. Dolayısıyla sağlık hizmetlerinin sunulması bakımından da birçok sorunun varlığını bu noktalarda görmüş oluyoruz. Birde Sayıştay’ın raporunda Şehir Hastaneleri ile ilgili öyle rakamlar var ki… Örneğin Yozgat Şehir Hastanesi’nin çamaşır yıkama ihalesini alan şirket aynı zamanda Yozgat’taki Sorgun Devlet Hastanesi’nin ihalesini de alan şirket. Fakat ikisinin çamaşır yıkama birim fiyatları arasında on dört kat fark var. Aynı çamaşırı şehir hastanesinde on dört kat pahalıya yıkatarak bunu da yurttaşa, Sağlık Bakanlığı’na ödetiyorsanız burada gerçekten çok büyük bir sorun var demektir.

Şehir hastaneleri; şehir içinde hastaneler mi, şehir dışında hastaneler mi?

Birçok yerde bu hastaneler şehir dışında faaliyet gösteriyor. Örneğin Mersin, Elazığ Şehir Hastaneleri’nde de en büyük problem ulaşım sorunu. Şehre en yakın sayılabilecek hastaneler örneğin Manisa, Eskişehir veya Ankara’da yeni açılan hastaneler. Fakat bu uzaklık bile ‘’en azından çok uzak değiller’’ ile açıklanabiliyor. Ama bütün bu sayılan hastanelerde ulaşım problemi ciddi anlamda göze çarpıyor.

Türkiye’de şehir hastaneleri için sorun alanları nelerdir?

İlk olarak yüksek maliyet. Türkiye Kalkınma Bakanlığı’nın raporunu bu anlamda örnek olarak verebiliriz. Kalkınma Bakanlığı diyor ki ‘’Bunların yatırım bedelleri on altı milyar dolar, yalnızca kira olarak bunlara otuz milyar dolar ödenecek.’’ Dolar bazında on altı milyar maliyetli bir yere otuz milyar dolar para aktarmak yüksek maliyetli kar getirisi sağlar. Bu da biz halkın cebinden çıkacak. Dolayısıyla en önemli problemlerden birisi yüksek maliyet. Halk için erişilebilirlik problemi var. Hem şehir dışında olmaları hem de barındırdıkları hizmet alanları yüzünden ekonomik erişilebilirlik ile ilgili sıkıntı yaratma potansiyelleri var. Yani ekonomik erişilebilirliği yalnızca o hastaneye gittiğinizde ek katkı payı ödememek olarak anlamamak lazım. Üçüncüsü ise binaların sağlık hizmeti sunma açısından tasarlanmamış olması orada üretilen hizmet süreçlerini de olumsuz etkiliyor. Dördüncüsü de o kadar büyük mekânları hizmete açtığınız zaman eski çalışan sayısı ile hizmet sunmanız orada sunulan hizmetin niteliğini düşürmeye aday bir problemdir. Yeni sağlık çalışanları ile orayı destekleyemezseniz problem oluşur. Tabi bütün bunları buralara kaynak aktarılması yüzünden sağlık bütçesinin rehin alınması gibi durumlarla da ilişkilendirecek olursanız kamu sağlık hizmetinin sunulmasında ciddi problemler olduğu gözden kaçmamaktadır. Örneğin Sağlık Bakanlığının tespitine göre, gelecek yıl ayrılan pay Sağlık Bakanlığı bütçesinin %24’ünü aşacak. Yapılan hesaplamalara göre otuz hastane birden açılırsa sağlık bakanlığı bütçesi üzerindeki yükü %64. Sağlık Bakanlığı kendi personelinin maaşı, elektrik, su gibi cari hizmetleri ödemeden her yüz lirasının altmış dört lirasını yalnızca bu hastanelerinin kira ve hizmet bedelleri için ayırmak zorunda kalırsa hiçbir iş yapamaz duruma gelir.

Bursa Şehir Hastanesi devlet hastanesi midir ?

Bursa Şehir Hastanesine devlet hastanesi taşınmış olmasına rağmen devlet hastanesinde ki finansman yöntemi uygulanmadığı için Bursa Şehir Hastanesi devlet hastanesi değildir. Bursa Şehir Hastanesi’ni nitekim başhekim değil bir CEO yönetiyor. O zaman buraya devlet hastanesi deme şansımız yok zaten büyük problem de buradan kaynaklanıyor.

Kapanan Devlet Hastanelerini ne gibi sonuçlar bekliyor?

Kapanan hastanelerin ne olacağını biz de bilmiyoruz. O binalar, o binaların yerleri ne olacak ne yazık ki herhangi bir fikrimiz yok. Keşke bu konuda kamuoyuna aydınlatıcı bilgiler verilebilse. Başka şehirlerden örnek vermek gerekirse, bazı yerlerde kapatılan hastaneler daha beş yıllık. Mesela Ankara’da kapatılan hastanelerden birisi on üç yıllık. On üç yıl önce yapılmış bir binaya siz ‘’Artık bu hastane işe yaramaz.’’ deyip yıkıyorsanız ortada büyük bir verimsizlik ve kaynak israfı söz konusudur. O hastanelerin kapatılmasına yol açan etmen onların verimsizliği değildi. Bu proje için şehir merkezlerindeki devlet hastanelerinin kapatılmasının asıl sebebi, şehir hastanesine bir hasta girişi sağlayabilmektir. Bu eylem doğrultusunda da asıl amaç, bu hastanenin yatak doluluk oranını ve kaynağını arttırmaktır

Halk için ‘’Şehir Hastaneleri’’ olumsuz kelime çağrışımı yapmıyor. Halktan gelen tepkiler bu doğrultuda nasıl?

Şöyle diyelim, halkın ilk tepkileri ‘’ulaşım’’ dışında olumlu. Çünkü hastanelere gittiğinizde beş yıldızlı otel görünümü verilen binalar var. Ama problem şu, bu binaları otel olarak kullanacaksanız problem yok. Sağlık hizmetini sunan şey ise bina değil, bizim bilgi asimetrisi dediğimiz sağlık hizmetinin nasıl sunulması gerektiği konusunda yeterli bilgi sahibi olmayan insanlar, sırf binaların güzelliğine, hasta odalarının büyüklüğüne bakarak olumlu değerlendirmelerde bulunuyorlarsa o zaman bir sıkıntı var demektir. Burada toplumun yapması gereken sağlık profesyonellerine kulak vermek olmalıdır.

Şehir hastanelerinin sorumluluğu tıp fakültelerine bırakılmalı mıdır?

Asla. Şehir Hastanesi modelinden Türkiye bir an önce vazgeçmelidir. Başka çözüm yolu yoktur. Şuandaki bütün hastaneler kamulaştırılmalı. Yeni hastane yapımından vazgeçilmeli. Ve Türkiye bu finansman yönteminden hemen vazgeçmelidir. Yoksa uzun yıllar boyunca büyük paralar ödemek durumunda kalacağız.

Kaynak: Düşünüm Dergisi